Analisis Berkas Gagal Klaim BPJS Kesehatan pada Pelayanan Rawat Inap di RSD dr. Soebandi Kabupaten Jember

Abstract

Pengajuan klaim adalah langkah yang harus diambil rumah sakit untuk menagih jumlah hutang biaya perawatan. Proses pengajuan klaim dari rumah sakit ke BPJS Kesehatan meliputi tahapan verifikasi kelengkapan berkas. Dokumen klaim yang ditemukan tidak sesuai dengan prosedur dan regulasi Permenkes RI Nomor 26 Tahun 2021 dalam proses verifikasi maka dokumen tersebut dikatakan gagal klaim. Gagal klaim adalah klaim yang tidak dapat diajukan dan tidak dapat direvisi. Hal ini dapat menyebabkan rumah sakit tidak bisa menerima penggantian biaya yang telah dikeluarkan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis penyebab berkas gagal klaim BPJS Kesehatan pasien rawat inap dengan pendekatan sistem di RSD dr. Soebandi Kabupaten Jember. Metode penelitian yang digunakan adalah penelitian kualitatif. Penelitian dilakukan di RSD dr. Soebandi, Kabupaten Jember. Waktu penelitian dimulai dari Januari 2023 hingga Bulan Maret 2023. Informan pada penelitian berjumlah 7 orang yang merupakan satu kepala instalasi pengelola klaim, lima lainnya tim pengelola klaim, dan satu lainnya admisi pendaftaran. Unit analisis penelitian ini yaitu Instalasi Pengelola Klaim dan Biaya Pelayanan Kesehatan (IPKBPK) dan Admisi Pendaftaran. Variabel penelitian ini yaitu input (SDM, SOP), Proses (Verifikasi administrasi kepesertaan, pengumpulan berkas klaim BPJS rawat inap, pengkodingan dan entri data klaim dengan aplikasi INA-CBGs, dan Verifikasi data klaim oleh pihak rumah sakit), dan output (kelayakan berkas klaim BPJS rawat inap). Teknik pengumpulan data melalui wawancara dan dokumentasi. Analisis data yang digunakan adalah analisis data kualitatif untuk menganalisis penyebab gagal klaim yang menggunakan analisis Miles and Huberman. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pengajuan klaim BPJS rawat inap di RSD dr. Soebandi terdiri dari input, process, dan output. Komponen input yang dimaksud adalah SDM dan SOP. SDM pengajuan klaim yang terdiri dari verifikator berkas, koder, dan verifikator internal rumah sakit untuk ketersediaan dan jumlahnya sudah cukup dan sesuai. RSD dr. Soebandi memiliki SOP pendaftaran pasien dan SOP pengajuan klaim BPJS Kesehatan yaitu dimulai dari cek kelengkapan berkas klaim BPJS sampai revisi klaim BPJS. Semua petugas tim klaim dan admisi pendaftaran sudah melakukan tugasnya sesuai SOP yang ada. Komponen proses terdiri dari verifikasi administrasi kepesertaan, pengumpulan berkas klaim BPJS rawat inap, pengkodingan dan entri data klaim dengan aplikasi INA-CBGs, dan verifikasi data klaim oleh pihak rumah sakit. Komponen output yaitu kelayakan berkas klaim BPJS, berkas klaim BPJS yang dikatakan layak apabila sudah lengkap dan tepat. Penyebab gagal klaim bukan karena petugas tidak mengikuti prosedur SOP yang berlaku melainkan karena tidak sesuai dengan Permenkes nomor 26 tahun 2021. Semua petugas sudah menjalankan prosedur pengajuan klaim BPJS Kesehatan sesuai SOP yang ada. RSD dr. Soebandi melakukan evaluasi rutin terhadap klaim yang bermasalah.