ANALISIS ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS (AKLPCM) RUANG RAWAT INAP RS PARU JEMBER (Studi Kualitatif di Unit Rekam Medis RS Paru Jember)

Abstract

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis, pemerintah mewajibkan setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan rawat jalan dan rawat inap untuk membuat rekam medis. Rekam medis yang lengkap dan benar akan memudahkan informasi bagi pihak rumah sakit. Rekam medis yang lengkap dapat digunakan sebagai rekaman data administratif pelayanan kesehatan, dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien, menunjang informasi untuk quality assurance, dijadikan bahan pengajaran dan pendidikan dan untuk kepentingan penelitian. Berdasarkan Depkes RI (2006), diperlukan penghitungan Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (AKLPCM) untuk menilai apakah data rekam medis telah lengkap dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. AKLPCM ini sangat berguna untuk menilai sejauh mana para tenaga medis dan paramedis yang terlibat langsung dalam pemberian pelayanan pada pasien telah melakukan pendokumentasian dalam bentuk rekam medis pasien. Rumah Sakit Paru Jember dalam peningkatan kualitas AKLPCM rawat Inap mempunyai standar AKLPCM sebesar <2% setiap bulannya, dalam tiga tahun terakhir rata-rata nilai AKLPCM Ruang Rawat Inap setiap bulannya adalah sebesar 5.15%, belum memenuhi standar AKLPCM yang telah ditetapkan. Hal ini tidak lepas dari tanggung jawab petugas rekam medis dan dokter yang merawat atau asisten dokter yang merawat. Fokus penelitian ini adalah pada petugas rekam medis di unit Rekam Medis RS Paru Jember Tujuan penelitian ini adalah menganalisis AKLPCM ruang rawat inap di unit rekam medis Rumah Sakit Paru Jember dengan variabel Man, Material, Machine, Method, Money dan peran petugas rekam medis. Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan metode wawancara, observasi dan melakukan telaah terhadap berkas rekam medis rawat inap dari tahun 2010 sampai April 2011. Informan terdiri dari petugas rekam medis, dokter, perawat, kepala SIM RS dan Komite Medis. Penelitian ini berlokasi di Unit Rekam Medis RS Paru Jember. Data primer dalam penelitian ini diperoleh dari wawancara langsung secara mendalam dengan bantuan panduan wawancara (interview guide) dan alat perekam (tape recorder) mengenai man, money, material, Method, machine dan peran petugas rekam medis dalam pelaksanaan rekam medis Rumah Sakit Paru Jember. Data sekunder dalam penelitian ini adalah data pelatihan, data latar belakang pendidikan, data status kepegawaian, data masa kerja, data sarana dan prasarana, data keberadaan SOP, berkas rekam medis, data biaya operasional, data pemberlakuan sanksi dan data pemberian penghargaan. Kemudian data yang telah terkumpul dianalisis berfokus dalam bentuk induksi–interpretasi–konseptualisasi. Tahap terakhir dari analisis data adalah mengadakan pemeriksaan keabsahan data dengan teknik triangulasi. Hasil Penelitian menunjukkan dari usia, masa kerja dan status kepegawaian berpengaruh dalam memberitahukan ketidaklengkapan berkas rekam medis kepada tenaga medis. Adapun latar belakang pendidikan staf AKLPCM rawat inap bukan DIII Rekam Medis dan belum pernah mengikuti pelatihan tentang rekam medis. Ada petugas yang tidak puas dengan gaji dan uang lembur yang diterima karena dirasa tidak sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya. Terdapat biaya pemeliharaan terhadap sarana dan prasarana yang ada. Sudah ada SOP yang memberikan penjelasan tentang prosedur kegiatan secara detail dan terperinci. Kelengkapan berkas rekam medis ruang rawat inap RS Paru sudah sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, berbentuk pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi, pemberian nomor cara unit (unit numbering system), sistem penyimpanan berkas sentralisasi, pengontrolan rekam medis yang tidak lengkap dengan cara meletakkan catatan kecil (check list) di bagian depan berkas rekam medis. Demi menjamin keselamatan dan kesehatan petugas rekam medis dalam memberikan pelayanan kepada pasien diperlukan pembatas atau sekat di ruang registrasi. Kondisi suhu, penerangan dan kebisingan di unit rekam sudah baik dan tidak mengganggu petugas rekam medis. Dalam menjalankan peran, petugas rekam medis tidak pernah memberikan instruksi kepada tenaga medis mengenai kelengkapan berkas rekam medis, namun telah memberitahukan kepada tenaga medis mengenai ketidaklengkapan berkas rekam medis. Selama ini belum ada pemberian sanksi atau penghargaan mengenai kelengkapan berkas rekam