Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Perkebunan IHC Jember Klinik

Abstract

Pelaporan insiden keselamatan pasien mendukung identifikasi kelemahan pelayanan dan pembelajaran organisasi. Di RS IHC Jember Klinik, laporan insiden meningkat dari 11 pada tahun 2024 menjadi 26 pada tahun 2025, namun informasi awal menunjukkan bahwa beberapa insiden kecil diselesaikan di tingkat ruang rawat inap tanpa pelaporan formal. Penelitian ini menggambarkan pelaksanaan pelaporan insiden keselamatan pasien di instalasi rawat inap, meliputi pelaporan, verifikasi, investigasi, analisis, tindak lanjut, serta faktor pendukung dan penghambatnya. Penelitian deskriptif dilakukan di RS IHC Jember Klinik, Jember, dari bulan Februari hingga Juni 2026. Delapan belas informan dipilih berdasarkan perannya: 12 perawat pelaksana, tiga kepala ruang, dua anggota komite keselamatan pasien rumah sakit, dan satu perwakilan manajemen. Data dikumpulkan melalui wawancara semiterstruktur, observasi non-partisipan terbatas, dan telaah dokumen. Data diorganisir secara tematik dengan merujuk pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017. Rumah sakit menggunakan formulir pelaporan digital yang diakses melalui Google Form dan kode batang (barcode) di ruang rawat. Pelaporan terkendala oleh beban kerja, keterbatasan waktu, dan persepsi bahwa insiden tanpa dampak klinis langsung tidak perlu dilaporkan secara formal; 11 dari 12 perawat pernah menemui insiden kecil yang tidak dilaporkan secara formal. Kepala ruang memverifikasi kronologi insiden tetapi melaporkan kesulitan dalam menentukan derajat risiko (risk grading) tanpa adanya matriks risiko tercetak. Investigasi sederhana ditangani di tingkat ruang rawat, sedangkan komite keselamatan pasien memfasilitasi analisis akar masalah (Root Cause Analysis/RCA) secara komprehensif; mengoordinasikan jadwal multidisiplin menjadi tantangan utama. Seluruh (12) perawat melaporkan kecemasan atau ketidaknyamanan pribadi untuk melaporkan rekan kerja, dan 11 dari 12 menganggap umpan balik sebagian besar bersifat lisan dan belum secara konsisten diterjemahkan menjadi kebiasaan kerja baru. Sistem pelaporan telah memiliki prosedur dan perangkat digital yang ditetapkan, namun pelaporan yang belum optimal (underreporting), ketidakpastian dalam penentuan derajat risiko, hambatan psikologis, keterlambatan koordinasi investigasi, dan pemantauan umpan balik yang tidak lengkap membatasi efektivitasnya. Disarankan untuk memperkuat alat bantu penentuan derajat risiko, budaya pelaporan yang adil (fair culture), dan audit tindak lanjut yang terdokumentasi.