Fraud Pelayanan Kesehatan di Negara-Negara Asia: Sebuah Tinjauan Sistematis tentang Tipologi dan Strategi Pencegahannya

Abstract

Fraud pelayanan kesehatan merupakan tantangan global yang mengancam keberlanjutan sistem kesehatan dan keadilan layanan. Data ACFE menunjukkan peningkatan kasus di Asia dengan kerugian sektor kesehatan mencapai 3%-10% pengeluaran. Di Indonesia, sektor kesehatan menempati peringkat keempat kerawanan fraud akibat lemahnya kendali internal, keterbatasan teknologi, dan faktor individu. Literatur saat ini banyak membahas deteksi, fraud asuransi, bibliometrik, dan narrative review, belum dilakukan sintesis komprehensif tentang tipologi dan strategi pencegahan fraud pelayanan kesehatan di Asia. Penelitian ini bertujuan menghasilkan kajian tipologi dan strategi pencegahan fraud pelayanan kesehatan di Asia. Berdasarkan diagram alir PRISMA, Tinjauan sistematik ini meninjau PubMed, Science Direct, Google Scholar, dan BASE Journals. Strategi pencarian menggunakan kombinasi kata kunci kerangka PICOS mencakup "Asia" (P), "Healthcare fraud" (I), dan "Fraud prevention strategy" (O) melalui operator boolean dan kriteria seleksi ketat. Enam belas literatur mengidentifikasi 24 jenis fraud yang diklasifikasikan dalam enam tipologi utama: billing, pelayanan medis, dokumentasi, identitas, kolusi, dan korupsi. Strategi pencegahan di Asia dipetakan komprehensif dalam lima komponen Framework COSO: control environment (edukasi moral hazard dan reformasi remunerasi), risk assessment (implementasi RME), control activities (etik tata kelola, reward-punishment, blockchain, machine learning), information-communication (whistleblowing dan kampanye anti-fraud), serta monitoring activities (sistem pengawasan bersama). Kolusi dan korupsi membutuhkan pendekatan publik, sedangkan fraud billing, dokumentasi, dan identitas membutuhkan teknologi. Oleh karena itu, integrasi machine learning dengan komponen kerangka COSO direkomendasikan.