Efek Domino Pengelolaan Klaim BPJS Kesehatan: Analisis Asimetri Informasi dan Coercive Isomorphism di RSD Balung Jember

Abstract

Penelitian ini dilatarbelakangi oleh fenomena posisi tawar menawar rumah sakit daerah yang tidak setara di hadapan BPJS Kesehatan yang monopolistik. Sebagai satu-satunya rumah sakit umum kelas C di wilayah Jember Selatan yang juga merupakan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD), RSD Balung Jember menghadapi tantangan berat di mana pengajuan klaim penagihannya tidak pernah dibayar penuh (mengalami kegagalan bayar berkisar 10-15%). Hal ini mengganggu manajemen arus kas, memicu risiko piutang tertahan, serta memunculkan pemotongan dana akibat audit pasca-bayar secara tiba-tiba. Rumusan masalah penelitian ini berfokus pada bagaimana RSD Balung Jember mengelola klaim JKN tersebut dalam aspek operasional dan finansial dengan tujuan untuk menganalisis pengelolaan serta merumuskan strategi resiliensinya. Landasan teoritis yang digunakan untuk menjelaskan masalah ini adalah Teori Asimetri Informasi dan Teori Institusional. Metode penelitian yang digunakan adalah kualitatif dengan pendekatan studi kasus pada objek RSD Balung Jember. Data primer dan sekunder dikumpulkan melalui teknik observasi partisipatif, analisis dokumen laporan keuangan internal, serta wawancara mendalam bersama empat informan kunci (kepala keuangan, staf keuangan, kepala instalasi klaim, dan petugas koder senior). Analisis data dilakukan melalui tahap reduksi data, penyajian data, dan penarikan kesimpulan menggunakan metode coding yang diuji keabsahannya dengan triangulasi sumber. Hasil penelitian mengungkap bahwa RSD Balung Jember mengalami risiko ketergantungan pendapatan (revenue dependency risk) yang ekstrem, di mana 90% hingga 95% dari total target pendapatan tahunan sebesar Rp144 Miliar bergantung penuh pada klaim BPJS Kesehatan akibat implementasi kebijakan Universal Health Coverage (UHC) di Jember. Di tingkat internal operasional, terjadi kendala akibat ketidakdisiplinan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dalam ketepatan waktu pengisian resume medis saat akhir pekan (weekend) serta maraknya penggunaan singkatan klinis tidak baku. Hambatan perilaku ini memicu efek domino yang dihadapkan oleh sistem verifikasi berbasis kecerdasan buatan (Artificial Intelligence) BPJS Kesehatan, sehingga memaksa koder melakukan penurunan kelas paket kode (downgrade) secara sukarela demi kelancaran kas harian. Implikasi finansial terberat muncul dari pengawasan pasca-klaim tingkat pusat (AAK/Wasin) berupa audit berjalan mundur yang memotong langsung kas operasional berjalan secara sepihak (seperti temuan sengketa Pneumonia tahun 2024 senilai Rp400 Juta yang baru dieksekusi di Maret 2025). Agar tetap berjalan, rumah sakit merumuskan resiliensi defensif melalui "Kebijakan Pasrah" (mengalah pada sengketa klaim demi likuiditas jangka pendek). Namun, rumah sakit lewat strategi lainnya pada divisi keuangan melakukan proteksi mandiri dengan memisahkan pelaporan laporan internal ("Akun Potensi" vs "Akun Realisasi"), melakukan pengetatan kebijakan Mapping RAB skala prioritas belanja wajib (gaji pegawai, obat esensial, dan jasa medis) tanpa utang bank komersial, memanfaatkan subsidi fisik non-tunai DAK (Rp32 Miliar) dan DBHCHT (Rp4,2 Miliar), serta meluncurkan unit layanan komersial mandiri non-BPJS bagi Calon Pekerja Migran Indonesia (CPMI). Penelitian ini menyimpulkan bahwa meskipun di bawah tekanan teknologi eksternal, RSD Balung mampu merumuskan strategi manajemen risiko finansial yang efektif dan adaptif. Rekomendasi strategis praktis ditujukan kepada manajemen untuk menegakkan sanksi penangguhan insentif bagi DPJP yang terlambat mengisi berkas >1x24 jam, melakukan standardisasi kamus singkatan digital pada sistem kunci (lock system) SIMRS Khanza, memformalkan dokumen kontrol kualitas koding bersama tim fraud/KMKB, serta mempercepat realisasi unit komersial pusat vaksinasi internasional untuk memperoleh pendapatan secara mandiri.